臺海網(wǎng)7月6日訊（海峽導(dǎo)報記者 錢玲玲 常海軍）從今年7月1日起，廈門的定點醫(yī)療機構(gòu)有了“醫(yī)保誠信評級”。通過線上線下60多項考評指標(biāo)，促使醫(yī)療機構(gòu)“以人為本”，高度重視參保人利益保障。

　　昨日，導(dǎo)報記者從廈門市醫(yī)保局獲悉，市醫(yī)保部門出臺了《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法》（以下簡稱“新辦法”），并配套出臺了《廈門市2018醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價指標(biāo)》（以下簡稱“新指標(biāo)”）。

　　新辦法涉及廈門市716家定點醫(yī)療機構(gòu)及380多萬參保人群。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，考核評價體系除了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還保障參保人員的合法權(quán)益，提升群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。

獎懲 等級越高預(yù)撥付比例越高

　　新辦法首次引入“醫(yī)保誠信評級”概念，等級與醫(yī)療機構(gòu)按月預(yù)撥付醫(yī)保費用掛鉤。

　　醫(yī)保誠信等級分為四級，分別為 AAA級（滿 95分）、AA級（90-95分）、A級（80-90分）和B級（不滿80分）。相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)下一個醫(yī)保年度醫(yī)保費用按月預(yù)撥付比例分別為95%、90%、85%及80%。醫(yī)保費用的5%作為定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金，其余部分的合規(guī)費用年終予以支付。

　　誠信等級越高，除了預(yù)撥付比例越高之外，還可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的推薦機構(gòu)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級直接調(diào)降為B級。被評為B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，將被醫(yī)保部門列為重點管理對象。

　　如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，降低等級甚至取消評定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

考核 線上線下60多項考評指標(biāo)

　　廈門市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)皆列為考評對象。

　　線上考核分五類進(jìn)行評分，分別為三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、一級及以下綜合醫(yī)院、門診部、?？漆t(yī)院。其中，?？漆t(yī)院的對比范圍為同等級綜合醫(yī)院的對應(yīng)科室。

　　考核通過線上考核（即“計算機考核”）、線下考核（即“人工考核”）雙管齊下，其中，線上考核評價指標(biāo)分有住院醫(yī)療機構(gòu)和無住院醫(yī)療機構(gòu)兩類，有住院醫(yī)療機構(gòu)考核項目包括門診費用管理、住院費用管理、參保人費用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理七類45項指標(biāo)。

　　無住院醫(yī)療機構(gòu)考核項目包括門診費用管理、參保人費用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理六類28項指標(biāo)。

　　線下考核評價指標(biāo)包括醫(yī)保管理、綜合服務(wù)、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費用結(jié)算六類20項。

　　考核總分100分（線上占70%，線下占30%），線上指標(biāo)按月考核，線下指標(biāo)按年考核，分?jǐn)?shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評定計分。

作用 促醫(yī)療機構(gòu)“以人為本”

　　無論是線上還是線下指標(biāo)，都從以往單一傾向于醫(yī)保管理，擴大到醫(yī)保管理、費用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人費用負(fù)擔(dān)等項目并重，以保障參保人權(quán)益為核心要義，通過定期反饋考核結(jié)果，促使醫(yī)療機構(gòu)“以人為本”，高度重視參保人利益保障。

　　例如，通過醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用指標(biāo)的考核，促進(jìn)本市醫(yī)療機構(gòu)的費用增長水平穩(wěn)定在國家、省、市的相關(guān)控費目標(biāo)范圍內(nèi)，以此減少不合理醫(yī)療費用支出，減少參保人及醫(yī)?；鹳M用支出，減輕看病貴的壓力。

　　通過參保人醫(yī)保范圍內(nèi)費用占比考核，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和檢查治療項目，減少參保人個人現(xiàn)金支出，緩解參保人“因病致貧”的困境。

　　通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，保證參保人享有良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如考核短期（15天內(nèi)）再入院率，把醫(yī)療機構(gòu)存在的分解住院、推諉病人、重復(fù)住院情況納入考核，遏制醫(yī)療機構(gòu)由于利益考慮而要求參保人在疾病未治愈的情況下出院。