央廣網(wǎng)北京10月15日消息 據(jù)中央廣播電視總臺(tái)中國(guó)之聲《新聞縱橫》報(bào)道，醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢。近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管向社會(huì)公開征求意見。這份文件的出臺(tái)意味著，醫(yī)保部門從以往對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的監(jiān)管為主，細(xì)化監(jiān)管到醫(yī)務(wù)人員。這將如何影響醫(yī)務(wù)人員的診療行為？打擊騙保行為、治理過度診療，未來將如何發(fā)力？
這份指導(dǎo)意見明確，管理對(duì)象主要為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師。
管理方式具體有兩部分，一是建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人員備案，醫(yī)生的“合規(guī)”記錄在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中將一目了然；二是對(duì)違規(guī)行為記分管理，和駕照扣分一樣，年度清零。但記分規(guī)則較為嚴(yán)格，在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分累積計(jì)算。
國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的相關(guān)公告（截圖來自國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)）
海南一家公立醫(yī)院的中醫(yī)師程華堯?qū)τ浾弑硎?，這份指導(dǎo)意見將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。
程華堯說：“加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，因?yàn)樗怯锌鄯值?，到時(shí)候就會(huì)停止醫(yī)生的醫(yī)保支付資格，患者都是自費(fèi)了，肯定對(duì)（醫(yī)師）執(zhí)業(yè)是有影響的。一旦出臺(tái)這個(gè)（文件），大家肯定都是比較謹(jǐn)慎一點(diǎn)的。”
多位業(yè)內(nèi)人士指出，長(zhǎng)期以來，醫(yī)保部門的管理和處罰措施都是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，包括罰款、暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、解除醫(yī)保協(xié)議等。但大量醫(yī)保違規(guī)案例表明，過度診療等醫(yī)?；鹄速M(fèi)現(xiàn)象更多緣于醫(yī)生個(gè)人牟利動(dòng)機(jī)。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的背景下，醫(yī)師個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)保，其所在機(jī)構(gòu)受到處罰，并不會(huì)影響醫(yī)師的執(zhí)業(yè)生涯。但整個(gè)醫(yī)院被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，則可能會(huì)影響到一個(gè)地方的患者就醫(yī)。
相對(duì)公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)資格看得更重。
河南濮陽(yáng)光明醫(yī)院院長(zhǎng)楊洪波對(duì)記者表示，一旦因醫(yī)保違規(guī)被取消資格，醫(yī)院營(yíng)收會(huì)面臨較大壓力，因此醫(yī)保監(jiān)管細(xì)化到具體的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來說是好事。
“我覺得能落實(shí)的更具體，相對(duì)來說對(duì)整個(gè)行業(yè)都是有好處的。確實(shí)也有一些（醫(yī)院），績(jī)效的原因或是醫(yī)務(wù)工作者牽涉到自己眼前小利益，可能也不可避免會(huì)有一些違規(guī)的情況。”楊紅波表示。
不過，也有多位受訪的基層醫(yī)務(wù)人士對(duì)這份醞釀出臺(tái)的指導(dǎo)意見，持保守態(tài)度。中醫(yī)師程華堯說，落實(shí)到具體的診療行為，從上到下都應(yīng)有明確的細(xì)則。
程華堯說：“不管是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，明里暗里都是有考核指標(biāo)的。醫(yī)保沒有從根本上杜絕哪里可以開，哪里不可以開。沒有辦法從根本上監(jiān)管的，只能說醫(yī)生更加小心一點(diǎn)了，就不像之前那么濫用了。”
而在楊紅波院長(zhǎng)看來，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管需要綜合施策，很難一蹴而就，此次醞釀出臺(tái)的指導(dǎo)意見，只是“組合拳”之一。
“不一定能把所有的問題都解決，但是最起碼來說對(duì)（醫(yī)保）資金使用，把老百姓的救命錢能用到刀刃上，能起到很大的作用。一步一步地往前推進(jìn)。”楊紅波說。
此次醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管對(duì)象將從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體到醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，這首先是基于全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)信息化水平的提高和完善。陜西商洛市山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才分析表示，指導(dǎo)意見在落地過程中，要取得好的效果，既要制約違規(guī)也要避免誤傷。
徐毓才說：“很機(jī)械地用一些辦法對(duì)醫(yī)療行為干預(yù)的比較多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)參保患者的服務(wù)上，比如說現(xiàn)在住院15天要出院這個(gè)事，實(shí)際上就是醫(yī)保并沒有明確規(guī)定，但在政策執(zhí)行的過程中可能就走偏了。”
徐毓才還表示，指導(dǎo)意見在具體落實(shí)過程中，最關(guān)鍵的是要提升醫(yī)保管理部門和醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)管能力。其次，在醫(yī)保信息化建設(shè)方面，還需要加大力度，尤其是針對(duì)基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
“現(xiàn)在用的是大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋面還沒有覆蓋到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如說衛(wèi)生院、衛(wèi)生室，末端可能覆蓋不到，如果用這種辦法去管醫(yī)務(wù)人員的行為，系統(tǒng)本身可能還存在一些盲區(qū)。醫(yī)療服務(wù)行為很多都是要個(gè)性化服務(wù)，有的病人不一定完全能按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去做，監(jiān)管系統(tǒng)如何不斷完善與豐富。”徐毓才表示。
今年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布相關(guān)通知，明確將實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。并提出，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員、博士生導(dǎo)師傅虹橋表示，醫(yī)保監(jiān)管指向醫(yī)師，是國(guó)家醫(yī)保局早已明確的醫(yī)保監(jiān)管導(dǎo)向，預(yù)計(jì)這份指導(dǎo)意見將取得積極效果，但一些細(xì)節(jié)問題值得關(guān)注。
“比如說有一點(diǎn)，省級(jí)或者市級(jí)負(fù)責(zé)具體的去落實(shí)，但是怎么去落實(shí)，誰(shuí)來負(fù)責(zé)？需要去斟酌。里面有很多細(xì)節(jié)性的內(nèi)容，比如‘違規(guī)大量使用非集采高價(jià)藥品’，‘大量’怎么去定義，‘違規(guī)’是怎么去定義的？這些都還沒有一個(gè)很清晰的概念。比如像‘掛床’、‘推諉病人’這些概念，在實(shí)際操作中怎么去界定，其實(shí)我覺得是比較難的。在實(shí)際過程當(dāng)中怎么去落實(shí)，我覺得是需要建立相應(yīng)的機(jī)制去認(rèn)定的，否則可能就會(huì)干擾整個(gè)醫(yī)療的正常秩序。”傅虹橋說。
記者注意到，這份醞釀出臺(tái)的指導(dǎo)意見，明確了暢通異議申訴和救濟(jì)渠道，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。傅虹橋建議，申訴機(jī)制要發(fā)揮作用，應(yīng)有多方參與評(píng)判。
傅虹橋說：“因?yàn)檫@個(gè)事情相對(duì)來說在中國(guó)還是比較新，具體怎么去做，我覺得要去挖掘試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，做評(píng)估，加強(qiáng)交流和學(xué)習(xí)，讓具體的機(jī)制迭代升級(jí)，最后才能讓這個(gè)制度走向成熟。”
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的公告，征求意見反饋截止時(shí)間為2023年10月17日17:00?！緛碓矗貉霃V網(wǎng) 總臺(tái)中國(guó)之聲記者 管昕】
