三明醫(yī)保局局長徐志鑾：三明醫(yī)療改革走出“至暗時刻”

　　57歲的徐志鑾已經(jīng)白發(fā)過半。他依然記得三明醫(yī)療改革最難的時候，大家常常坐在三明市副市長、醫(yī)改小組組長詹積富辦公室里討論。

　　當(dāng)時誰也不知道醫(yī)改將會走向何方，要不要停下來。

　　2011年，福建省三明市醫(yī)保基金穿底2.08億元。這讓地處福建腹部的山城三明，在財政上承擔(dān)了不小的壓力，在此背景下，一場意在“堵浪費、調(diào)價格”的醫(yī)療體系改革應(yīng)運而生。

　　徐志鑾如今是三明醫(yī)保局局長，也是三明醫(yī)改小組的核心成員。2012年2月，首次三明醫(yī)改大會上，他作為一個既不懂醫(yī)藥、也不懂醫(yī)療的財政局社保科科長，被指派執(zhí)行藥品零差率和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整兩大任務(wù)。

　　“這些年醫(yī)改幾乎成為了我生活的全部。”徐志鑾說。這十年間，三明醫(yī)改先后實施了監(jiān)控重點藥品、藥品耗材聯(lián)合限價采購、提高醫(yī)療服務(wù)價格等舉措，以規(guī)范醫(yī)療行為，打破既往公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的“潛規(guī)則”、結(jié)束了醫(yī)保基金管理“九龍治水”局面，也實實在在減輕了老百姓的看病負(fù)擔(dān)。

　　2021年7月，新京報記者就三明醫(yī)改的改革歷程、改革難點、改革成果等方面的問題與徐志鑾進(jìn)行了對話。

　　“被動”參與醫(yī)改

　　新京報：三明為什么要醫(yī)改？

　　徐志鑾：2010年，三明市醫(yī)?；鸫┑?.44億元，至2011年，這一數(shù)字上升至2.08億元。財政壓力很大，當(dāng)年，在省里參與醫(yī)改工作的詹積富回到三明，為了防范醫(yī)保基金的進(jìn)一步穿底，三明市領(lǐng)導(dǎo)派詹積富牽頭醫(yī)改。

　　其實早在2009年中央出臺了一些醫(yī)改的文件，也有其他地方在做一些嘗試。

　　新京報：你是如何參與到三明醫(yī)改當(dāng)中去的？

　　徐志鑾：2012年2月26日，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會議召開，三明市發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財政局等部門出席，我當(dāng)時是財政局社?？瓶崎L，跟醫(yī)保相關(guān)，也被要求參加大會。

　　大會上，時任三明市副市長、醫(yī)改組組長的詹積富提到了醫(yī)?；鹛澘盏膰?yán)峻形勢，他一方面要求大家拿出補虧空的方案，另一方面提出要“堵浪費”、“調(diào)價格”等幾項任務(wù)。我是現(xiàn)場唯一被點名去執(zhí)行草擬藥品零差率、提高醫(yī)療服務(wù)價格具體方案的人。

　　藥品零差率意思是藥品售價與進(jìn)價一致，醫(yī)院無法從藥品中獲得收入。這一舉措意在解決藥價虛高的問題，彼時藥品實行15%加成率，藥商用“高定價、大回扣”等方式進(jìn)入藥品目錄，導(dǎo)致藥價虛高。

　　當(dāng)時被點名我是很蒙的，因為我既不懂醫(yī)藥、也不懂醫(yī)療，根本不知道該怎么做工作，只能硬著頭皮頂著。

　　但我知道，那時候詹積富對于醫(yī)改要改什么，具體該怎么做，心中已經(jīng)有了計劃。比如第一次大會，他就提到，擠掉醫(yī)藥的水分之后，要提高醫(yī)療服務(wù)價格，把醫(yī)生以前的“灰色收入”變?yōu)?ldquo;陽光收入”。

　　新京報：為什么選中“外行”的你？

　　徐志鑾：因為財政跟醫(yī)療體系基本沒有關(guān)聯(lián)，在醫(yī)改中可以保持獨立客觀的立場，不會基于部門利益出發(fā)來做事。

　　后來，醫(yī)改小組的很多人都在詹積富那壓了保證書，保證書的內(nèi)容是參改人員要保證廉潔，不能參與到任何與藥品購銷有關(guān)系的利益集團(tuán)中，但沒讓我寫，因為我的過去跟整個涉醫(yī)的圈子都沒有關(guān)系。

　　“潛伏”“突擊” 全面大摸底

　　新京報：大會之后，你是如何開展醫(yī)改工作的？

　　徐志鑾：事實上任務(wù)領(lǐng)了，活該怎么干，剛開始我也是心里沒底。前面幾個月我確實不想干，也非常難干。

　　比如要調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格，就要先了解它的現(xiàn)狀。我學(xué)過物價學(xué)，首先想到的就是調(diào)數(shù)據(jù)。但那時候各個醫(yī)院報的數(shù)據(jù)非常亂，人社局、衛(wèi)計委的統(tǒng)計也是科目不一，標(biāo)準(zhǔn)混亂，上上下下的配合意愿都不高，做得非常辛苦。

　　后來我就用財政局要做資產(chǎn)調(diào)查的名義，讓各大醫(yī)院把財務(wù)報表報上來，當(dāng)時報上來的數(shù)據(jù)資料三四十厘米高。通過醫(yī)院的營收科目，剖析醫(yī)院收入的構(gòu)成，能了解到各家醫(yī)院的各項醫(yī)療費用的定價標(biāo)準(zhǔn)。

　　新京報：除了調(diào)數(shù)據(jù)，還做了哪些事情？

　　徐志鑾：2012年剛好我的父母病重輪流住院，我在醫(yī)院陪護(hù)父母的同時，也在暗中調(diào)查醫(yī)院的實際運行情況。

　　那時候醫(yī)改剛開始做，基層醫(yī)務(wù)人員中沒人知道，我還是醫(yī)改小組成員。利用這層身份的掩護(hù)，我就大量地與醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔等聊天，以此來了解醫(yī)院情況。我的小舅子也是一家醫(yī)院的醫(yī)生，一有機會坐在一起，我也會問他很多問題。

　　比如，有一天我像往常一樣，來到一位比較熟悉的醫(yī)生的辦公室里找大夫聊天，剛好碰到醫(yī)生從電腦鍵盤下取出一張小紙條，小紙條分兩欄，上面一欄是12345……一串?dāng)?shù)字，每個數(shù)字下面有正號，醫(yī)生在“正”字下面添筆畫……

　　接觸了很多天，大部分醫(yī)生跟我都很熟悉，所以即便被撞見，那個醫(yī)生也沒有回避，就直接跟我說：紙條上的數(shù)字分別代表一種藥品，下面的“正”字就是賣出的數(shù)量。紙條是方便醫(yī)生計算能拿到多少回扣。

　　那段時間我還帶著社保科的一名科員，拿著秒表蹲門診，給醫(yī)生的看診時間計時，分科室計時、按醫(yī)生的級別進(jìn)行分類統(tǒng)計。

　　暗訪中我還了解到，哪些科是“強勢學(xué)科”，哪些科是“薄弱學(xué)科”，前者如外科、腫瘤科等，后者如婦科、兒科、康復(fù)科，因為后者用藥少、手術(shù)少、醫(yī)藥耗材也少，“沒有油水”，也留不住人才。

　　新京報：這些一手信息，對于你后續(xù)的醫(yī)改政策的設(shè)計，有沒有實際的幫助？

　　徐志鑾：肯定有，我對醫(yī)院情況的了解，很多就是這段時間積累的。對診療行為的暗中調(diào)查，可以了解一些醫(yī)療費用是否合理，不合理的在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時就可以做平衡。比如國家鼓勵生育二孩、三孩，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的時候，我們就會向兒科、婦產(chǎn)科有所傾斜，讓各科室人才配置保持均衡。

　　新京報：那段時間，整個醫(yī)改小組在做什么事？

　　徐志鑾：2012年2月末，三明率先推出藥品重點監(jiān)控目錄，第一批共129種藥品納入監(jiān)控范圍，這些藥品都是輔助性、營養(yǎng)性的，也是高回扣的。

　　納入監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實名登記，醫(yī)改小組會每月公示用藥排名前十的藥品、開藥量前十的醫(yī)生。政策一出，醫(yī)生們都很緊張，因為這時候誰開藥就等于自動公開承認(rèn)吃回扣，紀(jì)檢部門的同事就要找他們談話。當(dāng)時醫(yī)?；饒箐N第一個月就少了1673萬元，成效非常明顯。

　　也有一些實際的摸底行動。比如2012年上半年，醫(yī)改小組開展了一項針對全市公立醫(yī)院“掛床”情況的摸底行動。那些年醫(yī)院的掛床問題很嚴(yán)重。掛床是指部分病床實際上是掛在一些病人名下，但病人沒有實際住院，這些病人在醫(yī)保結(jié)算時沒有診療費，只有住院費。

　　一天清晨6點鐘，我們醫(yī)改小組成員全體出動，到醫(yī)院去摸病床是熱的還是涼的，目的在于驗證病床到底有沒有人住，涼的肯定沒有人。查到那些掛床的，詹積富就會把醫(yī)院的院長叫來問話，追究他們的責(zé)任。

　　遭遇阻撓的改革

　　新京報：醫(yī)改一上來就動藥品、還要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，這些都關(guān)乎很多人的利益，改革中有沒有遇到一些阻力？

　　徐志鑾：有，而且?guī)缀跛屑韧骀湹娜硕荚谧钃细母铩?/p>

　　2013年上半年，醫(yī)改小組對三明通用藥品目錄進(jìn)行瘦身，從1.4萬余種刪減到1565種，瘦身后還實行了“二次議價”，在省級定價的基礎(chǔ)上，再次談判，選取報價最低的藥品納入目錄。

　　首次“二次議價”推進(jìn)得并不順利，藥企也在“軟抵抗”。來報價的企業(yè)并不多。那些獨家藥品、原研藥，我們更是沒有任何辦法，只能對方要多少給多少。

　　當(dāng)時網(wǎng)絡(luò)上還有一些不辨身份的寫手在撰文攻擊三明醫(yī)改。說醫(yī)改導(dǎo)致三明沒藥了，醫(yī)生都跑光了，病人都轉(zhuǎn)走了……我們后來了解到，負(fù)面言論的散布者，多是醫(yī)藥代表。

　　除了匿名攻擊，醫(yī)藥代表也在“跑關(guān)系、走后門”。醫(yī)改早期，曾有一個醫(yī)藥代表托人找過來，想讓某種藥品上目錄，被我果斷拒絕了。

　　施壓的人群里，還有一些退休老干部。以往每年的九、十月，一些退休老干部會去醫(yī)院輸液來疏通血管，當(dāng)時一種叫做燈盞花素的藥品很受歡迎，但這種藥并沒有疏通血管的功能。燈盞花素被管控后，引發(fā)了很多老同志的不滿。

　　為了讓那些老干部無話可說，我們從廣西采購了一批燈盞花素，此前定價40多塊的燈盞花素從廣西買只要2.8元。我們拿著2塊8進(jìn)價的單子就問他們還要不要輸液，他們一看這個藥原來這么便宜就不愿意再用了。

　　新京報：在當(dāng)時，通用藥品實行省級集中招標(biāo)采購，禁止“二次議價”。三明不僅改動了藥品目錄，還進(jìn)行“二次議價”，如何繼續(xù)推進(jìn)下去的？

　　徐志鑾：歷年來，省級藥品目錄是只增不減，上一任吃完了下一任要不要吃？目錄越做越大，砍掉別人收入你能順利嗎？

　　當(dāng)時省委省政府、市委市政府知道改革會觸及部分人的利益，因此施行“不研究的研究”政策。“不研究的研究”是指醫(yī)改小組自己研究醫(yī)改政策，除非特別重大的內(nèi)容，一般的改革舉措不需要經(jīng)市級、省級的常委會層層審批。對醫(yī)改小組充分信任、充分放權(quán)。不然很多措施，按照常規(guī)方式討論來討論去，不僅耽誤時間，而且容易夭折，醫(yī)改進(jìn)行不下去。

　　新京報：最難的時候，醫(yī)改小組成員會做些什么事？有沒有人動搖？

　　徐志鑾：那個時候大家常常坐在詹積富辦公室里討論。當(dāng)時誰也不知道醫(yī)改將會走向何方，要不要停下來，也不知道接下來該做些什么。沒有人主動退出過，后來有一些人事調(diào)整，也是組織根據(jù)工作需要安排的。

　　新京報：這種艱難持續(xù)到什么時候？

　　徐志鑾：直到2014年2月，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|來三明調(diào)研，肯定了醫(yī)改采取的措施和取得的成效，醫(yī)改小組周邊的陰霾才散去。從那以后，大家緊繃的神經(jīng)才有所松弛，改革的推進(jìn)才順暢一些。

　　之后的醫(yī)改，也不能說順風(fēng)順?biāo)?，只不過沒有2013年那么難了，之后的難主要是工作上的，外在的干擾和壓力相對小了很多。

　　新京報：對你個人來說，醫(yī)改工作最大的難點是什么？

　　徐志鑾：我不是專業(yè)人士，對醫(yī)藥、醫(yī)療一無所知，還要從事專業(yè)性這么高的工作，要逼著自己學(xué)習(xí)。我對自己的要求是，雖然成為不了專家，但是不能說外行話。

　　三明醫(yī)改改變了什么？

　　新京報：“至暗時刻”過去后，你做了哪些事？

　　徐志鑾：2013年6月，三明市政府將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保的24個經(jīng)辦機構(gòu)整合在一起，成立了醫(yī)療保障基金中心。2014年，基金中心正式掛牌。2014年至2019年，我先后任基金中心副主任、主任。

　　基金中心大廳墻壁上的“保障、高效、和諧、廉潔”這八個字是我想的，這個基金中心初期裝修的圖紙、也是我一一審過的。

　　基金中心承擔(dān)藥品限價采購與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等職能，中心的設(shè)立是為了解決醫(yī)?；鹩扇松?、財政、衛(wèi)生等多部門分管的“九龍治水”問題。

　　為了解決醫(yī)保制度分割、權(quán)責(zé)分離等問題，2016年7月10日，三明市還率先成立了醫(yī)保局，將分設(shè)在人社、衛(wèi)計、財政、醫(yī)保管理中心等部門的職責(zé)進(jìn)行整合，我先后任副局長、局長。

　　最忙的時候，我一個人身兼三職，就是不僅分管醫(yī)保局、基金中心，財政那邊還有一部分工作要兼顧。

　　新京報：醫(yī)改后，老百姓的看病問題有沒有得到改善？

　　徐志鑾：醫(yī)改九年，老百姓看病的錢確實省了下來。數(shù)據(jù)顯示，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院均次費用的個人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現(xiàn)在物價比10年前高出不少，但老百姓看病的錢比之前還少。

　　2017年，三明市還在縣域醫(yī)院建立醫(yī)共體。有了醫(yī)共體，一個縣級醫(yī)院的醫(yī)生就能去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看門診，我們會以工分激勵。這種調(diào)節(jié)方式能促進(jìn)分級治療，小病小治、大病大治，而不是小病也跑到大醫(yī)院，導(dǎo)致一些問題，患者的病情也會被耽誤。

　　2017年至今，三明醫(yī)改進(jìn)入“以人民健康為中心”的第三階段。比如促進(jìn)醫(yī)防融合，醫(yī)院不僅重視看病，也要和疾控中心等部門一起防病，類似對慢性病群體的數(shù)據(jù)追蹤、對一些傳染病源及時隔離等。

　　醫(yī)改九年，老百姓看病的錢確實省了下來。數(shù)據(jù)顯示，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院均次費用的個人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現(xiàn)在物價比10年前高出不少，但老百姓看病的錢比之前還少。 ——徐志鑾

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