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福建省醫(yī)療保障局發(fā)布
關于省內異地就醫(yī)住院費用
納入就醫(yī)地按病種付費管理的通知
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各設區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，在榕省屬公立醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院：
根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于有序推進省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號）、《福建省醫(yī)療保障局 福建省財政廳轉發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（閩醫(yī)保〔2022〕108號）精神，為建立健全省內異地就醫(yī)住院費用醫(yī)保支付管理機制，保障基本醫(yī)療保險參保人員基本醫(yī)療權益，維護醫(yī)保基金安全可持續(xù)，現(xiàn)就省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理工作通知如下：
一、實施時間
2025年11月30日前，各統(tǒng)籌區(qū)建立省內異地就醫(yī)住院費用按病種付費制度政策、經辦規(guī)程、信息支撐、工作機制等，加快推進按病種付費功能模塊的建設和落地應用。2025年12月1日起，所有統(tǒng)籌區(qū)全面執(zhí)行省內異地費用按病種付費政策；2025年12月1日前入院但尚未出院的參保人員，仍按既往支付政策執(zhí)行。
二、實施范圍
全省開展DRG/DIP支付方式改革的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，收治本省參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院發(fā)生的符合按DRG/DIP付費管理的住院醫(yī)療費用。
三、付費管理
（一）病種管理
參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理，執(zhí)行就醫(yī)地的病種分組方案、權重（分值）、費率（點值）和病種支付標準。就醫(yī)地調整分組方案、權重（分值）、費率（點值）的，省內異地就醫(yī)住院病例同步執(zhí)行。不單獨設置省內異地住院病種支付標準，不在本地標準的基礎上設定調節(jié)系數(shù)。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)涉及基層病種相關政策另行制定。
（二）付費管理
1.參保人員待遇。省內異地就醫(yī)住院參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受醫(yī)保待遇，實行“一站式”結算，參保人員按規(guī)定支付個人負擔費用。
2.基金結算清算。就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構應在跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院參保人員出院或特例單議病例結束后的次月，按照DRG/DIP技術規(guī)范計算和發(fā)起基金結算，年終發(fā)起基金清算，其中：實行DIP付費方式的統(tǒng)籌區(qū)，平時按就醫(yī)地的預算點值進行預結算，年終按就醫(yī)地的實際點值進行全年清算；實行C-DRG付費方式的按C-DRG規(guī)定進行結算清算。
省本級定點駐榕省級醫(yī)療機構收治的福州市以外其他統(tǒng)籌區(qū)住院參保人員費用由省醫(yī)保經辦機構發(fā)起結算清算；其他省本級定點醫(yī)療機構、省級醫(yī)療機構收治的駐地市以外其他統(tǒng)籌區(qū)住院參保人員費用由駐地市醫(yī)保經辦機構發(fā)起結算清算。
省內異地就醫(yī)住院手工報銷費用原則上納入就醫(yī)地按病種管理。醫(yī)保經辦機構受理手工報銷申請后，通過就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構通知定點醫(yī)療機構上傳費用明細，并在次月10日前將該病例按DRG/DIP規(guī)則上傳費用結算清單，年度清算后該病例不再納入按病種管理。
3.統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門應將省內異地就醫(yī)住院按病種付費納入本地醫(yī)療機構協(xié)議管理，統(tǒng)一納入特例單議、協(xié)商談判、溝通反饋、基金預付、數(shù)據(jù)定向發(fā)布等范圍，根據(jù)工作需要邀請異地住院就醫(yī)人數(shù)較多的參保地醫(yī)保部門參與相關工作。
（三）經辦管理
1.落實按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程。省級醫(yī)保經辦機構按照國家醫(yī)療保障局《按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（2025版）》要求，指導各統(tǒng)籌區(qū)健全制定本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用按病種付費經辦規(guī)程，將異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)按病種付費范圍。
2.完善各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸾Y算清算流程。省級醫(yī)保經辦機構指導就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按照協(xié)議約定，統(tǒng)籌做好省內異地住院費用醫(yī)?；鸾Y算、清算等工作。各統(tǒng)籌區(qū)應按照《福建省基本醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)直接結算費用經辦管理規(guī)程》做好省內異地就醫(yī)按病種付費機構費用結算清算、資金劃撥等工作。各統(tǒng)籌區(qū)應按就醫(yī)地支付標準，將異地就醫(yī)按病種付費費用同時納入定點醫(yī)療機構費用結算清算，不斷優(yōu)化完善醫(yī)療費用申報、審核和撥付流程，及時審核按病種付費入組結果，按要求及時足額撥付符合規(guī)定的醫(yī)?；?，切實維護定點醫(yī)療機構的合法權益。
（四）監(jiān)測、管控與監(jiān)督管理
1.強化異地就醫(yī)住院費用監(jiān)測評估。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要定期開展省內異地就醫(yī)按病種付費改革運行監(jiān)測分析，重點分析省內異地就醫(yī)與本地就醫(yī)病例在病組（種）結構、出院人次、費用結構、費用額度等情況，及時掌握異地就醫(yī)按病種付費情況、對醫(yī)?；疬\行的影響。就醫(yī)地經辦機構應從就醫(yī)人次、病組（種）收治情況、均次費用、月度結算情況、審核扣款方面，應用相關指標對異地就醫(yī)費用按季度或按年度進行運行評價，并向參保地醫(yī)保部門反饋相關信息。
2.履行醫(yī)?；鹬С龉芸芈氊?。建立健全異地就醫(yī)直接結算基金管控機制，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效運行，切實維護參保人員合法權益。積極指導異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，加強醫(yī)藥費用成本管控，做好內部審核工作，將高倍退組病例、未通過特例單議審核病例納入基金稽核和重點監(jiān)管范圍。
3.加強異地就醫(yī)住院費用監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門應將省內異地就醫(yī)參保人員住院醫(yī)療費用納入監(jiān)管范圍，嚴格執(zhí)行與本地住院醫(yī)療費用審核要求一致的標準與流程。結合本地實際和異地就醫(yī)直接結算工作特點，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、實地檢查等手段，嚴厲查處各類違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。同時，積極配合參保地醫(yī)保部門堅決查處違法違規(guī)違約行為，維護醫(yī)保基金的安全。
四、工作要求
（一）強化組織保障。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應將省內異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理，作為深化醫(yī)保支付方式改革的重點任務來抓，切實加強組織領導，全面統(tǒng)籌協(xié)調、強化部門聯(lián)動，保障工作質量，有效提升工作效率，確保省內異地就醫(yī)改革舉措精準落地、落實落細。
（二）完善技術支撐。各統(tǒng)籌區(qū)要加快推進系統(tǒng)建設，滿足異地就醫(yī)工作需要，優(yōu)化異地就醫(yī)醫(yī)保結算清單信息上傳下載接口，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內異地就醫(yī)結算明細和醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)獲取、定點醫(yī)療機構費用審核結算清算等權限，支持省內異地住院費用在就醫(yī)地入組計算后能與參保地進行結算、清算。
（三）加強政策宣傳。各統(tǒng)籌區(qū)要加強省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費的政策宣傳，特別是要開展醫(yī)療機構的政策解讀、培訓，統(tǒng)一思想認識，明確工作要求，確保工作平穩(wěn)推進。
福建省醫(yī)療保障局
2025年11月11日
（此件主動公開）
來源：福建省醫(yī)療保障局官網
